個人工傷申請書范文

在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天申請書應(yīng)用范圍廣泛，不同的使用場景有不同的申請書。什么樣的申請書才是合理的呢,？下面是小編收集整理的個人工傷申請書范文,，希望對大家有所幫助。

個人工傷申請書范文1

____勞動能力鑒定委員會：

本人是______(用工單位)的員工,，________,。于20____年____月____日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：______

二0____年__月____日

個人工傷申請書范文2

申請人：姓名____,、民族____,、籍貫____，家庭住址______,，聯(lián)系電話______,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。

申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。

為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護(hù)理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　年 月 日

個人工傷申請書范文3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：____,，性別：___,，出生年月：19____年12月20日，工作單位：________礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：______

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20____年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。_________拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將________推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

　　申請人：______

二0____年__月____日

個人工傷申請書范文4

申請人：______，女,，19____年__月____日出生,，漢，籍貫江蘇,，?。篲_______工作單位：____市____小學(xué)

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20____年__月____日受傷為工傷,，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是____小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上,，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元,。

此致

敬禮,！

　　申請人（簽字）：

　　二0____年__月____日