工傷申請(qǐng)書

我們眼下的社會(huì),，我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書,，通過申請(qǐng)書,，我們可以提出自己的請(qǐng)求,。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎,？下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書,，僅供參考,，大家一起來看看吧,。

工傷申請(qǐng)書1

申請(qǐng)人：x,，女,，xx年xx月xx日出生，x族,，x省x縣x

鎮(zhèn)x村x組人,，住x市x區(qū)x街，身份證號(hào)碼：xxxx,，聯(lián)系電話：xxxxx,。

被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xxx飲食店，廣州市番禺區(qū)xxxx

法定代表人：xx,，聯(lián)系電話：xxxxx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在x年xx月xx日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xxx飲食店職工,，于xx年x月x

日被招入該飲食店,，擔(dān)任xx。xx年xx月x日下午約x點(diǎn)鐘,，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請(qǐng)人x受傷。申請(qǐng)人受傷后,，立即在xxx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，后轉(zhuǎn)入xxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxx,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

工傷申請(qǐng)書2

申請(qǐng)人：xx,，性別,，男，出生年月：,，民族：漢,，住址：

身份證號(hào)碼：xxx，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。

聯(lián)系電話

被申請(qǐng)人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵,，任黨總支書記,、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人xx是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xx于20xx年11月3日上班時(shí)間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請(qǐng)人xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針,。右手小指、示指,、中指,，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著,，申請(qǐng)人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1、頭皮裂傷,。2,、右手Ⅱ度燒傷,。3、全身多處軟組織傷,。4,、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元,。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥,?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。為此,，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝,！

此致

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年XX月XX日

工傷申請(qǐng)書3

申請(qǐng)人：xxx，男,，漢族,，xx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào),，聯(lián)系方式：xx

被申請(qǐng)人：xx市xx有限公司,，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、解除雙方的'勞動(dòng)關(guān)系,；

2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi),、伙食費(fèi),、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）,。

事實(shí)與理由：

xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作,，月工資為xx元,，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn),。xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外,，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷,。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到xx人民醫(yī)院治療,，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷,。經(jīng)過xx天治療后，申請(qǐng)人出院,，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月,。xx年xx月xx日,，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘,。在此期間,，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi),、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用,，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷,、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述,，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘,，事實(shí)清楚，證據(jù)充分,，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失,。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮,！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書4

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此,，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝,！

此致

　　申請(qǐng)人xxx

　　xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書5

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：XXX建材有限公司

地址：

法定代表人：

風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng),，合法權(quán)利就無法得到保障,。

勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。

仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算,。

超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的',，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性 ……此處隱藏1401個(gè)字……_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定,。

事實(shí)和理由：

(簡(jiǎn)要事故簡(jiǎn)要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，被申請(qǐng)人駕駛______________號(hào)_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請(qǐng)人撞傷,。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查,，作出第_________________號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請(qǐng)人負(fù)此起事故的.全部責(zé)任,。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定,，申請(qǐng)人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療,，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié),。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條,、第四十條的規(guī)定,，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)，供申請(qǐng)人選擇,。

此致

_________________交通警察大隊(duì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷申請(qǐng)書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請(qǐng)人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5,、左肺挫傷

6、腎囊腫,，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的.規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書15

申請(qǐng)人：汪某某,，男,，1969年5月9日生，漢族,，無業(yè),，住南京市xxxxx。

被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

法定代表人：刁xx,，職務(wù)：局長(zhǎng),。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

xx年3月28,，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,，證據(jù)不足。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,，從事廚師長(zhǎng)一職,，此一,、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定,。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師,，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間,。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多,，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲,。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了,，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),，因食堂地面有積水,，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,，對(duì)此申請(qǐng)人不服,。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的.本能需求,，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。

另外,，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,，申請(qǐng)人想作以下說明：

在一,、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職,。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言,。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證,，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人,。但,，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系,。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言,。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求,。

此致

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日